Si allega di seguito il modello di domanda per ottenere l'iscrizione all'Albo delle Associazioni e alla Consulta delle Associazioni della Città di San Severo.

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ALBO DELLE

ASSOCIAZIONI ED ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO

OPERANTI A SAN SEVERO (art.57 dello Statuto comunale)

AL COMUNE DI SAN SEVERO

e p.c. alla Consulta delle Associazioni (Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.)

Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a a ________________________ Prov.____ il ___/___/______,

residente a __________________________ Prov.___ cap. _______ in Via _____________________________ n. __ -

C.F. _________________________________  Tel. ________________ cell. ___________________ e-mail ____________________________,

in qualità di Legale Rappresentante / Presidente dell’Associazione / Organizzazione denominata:

_________________________________________________________ , costituita nell’anno _____

(di cui allega copia dello Statuto vigente ed dell’Atto Costitutivo), con sede in Via ____________________________________ n. ___ -

C.F. / P.IVA __________________________

Tel. _________________ cell. __________________ e-mail ____________________________,

iscritta nel (registro, albo, Runts ecc.) ______________________________________________________,

ne chiede l’iscrizione nell’Albo delle Associazioni ed Organizzazioni del Volontariato operanti a San Severo, ai sensi dell’art.57 dello Statuto comunale vigente.

Dichiara inoltre a tale scopo:

- di operare, senza fini di lucro, come:         

□ associazione di volontariato           □ associazione di promozione sociale           □ comitato

□ parrocchia                □ ONG           □ fondazione              □ altro _____________________

- di operare prevalentemente nelle seguente ambito:

□ Sociale, Educativa, Socio-Sanitaria ed Assistenziale
           

□ Cultura, Formazione e Promozione del Territorio 

□ Ambiente, Territorio e Protezione

 
□ Sport, Tempo Libero e Ricreativo            

- di svolgere le proprie attività con risorse derivanti da:

□ contributi dei propri iscritti             □ contributi di terzi                 □ rendite patrimoniali

□ prestazioni e servizi                        □ altro ____________________

- di contare in data odierna n. ______ iscritti.

Si autorizza il trattamento dei dati personali di cui sopra ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196.

San Severo, ___________

                                                                       Firma _____________________________________